Приложение № 1
к приказу Министерства юстиции Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. № 201
(в ред. от 2 августа 2019 г.)

Форма № 10

Заявление принято	«		»		20		 г.,		Государственная регистрация расторжения брака
	
рег. №			назначена на	«		»		20		г.	
			
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)		(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)	
Запись акта о расторжении брака			
№				
от	«		»		20		 г.			
		(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)	
			
		(контактный телефон)	

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
ПО ВЗАИМНОМУ СОГЛАСИЮ СУПРУГОВ
(заполняется одним из супругов, расторгающих брак, не имеющим возможности лично
обратиться в орган, осуществляющий государственную регистрацию актов гражданского
состояния для подачи совместного заявления о расторжении брака)

Прошу:
произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном пунктом 3 статьи 33 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».

Подтверждаю согласие на расторжение брака и отсутствие общих детей, не достигших совершеннолетия.

Сообщаю следующие сведения о лицах, расторгающих брак:
о супруге:

Фамилия		
Имя		
Отчество		

о себе:

Фамилия		
Имя		
Отчество		
Дата рождения	«		»				 г.	
								
Место рождения		
Гражданство		
Национальность		
Образование
(отметить знаком V)		
	Профессиональное:		высшее		неполное высшее		среднее		начальное	
		
	Общее:		среднее (полное)		основное		начальное	
		
			Не имею образования	

В каком
браке состоял(а)
(первом, повторном)		
Место жительства		
Документ,
удостоверяющий
личность				
		(наименование)		
		серия		№		,			
				
		(наименование органа, выдавшего документ)		
			,			
				(дата выдачи)		

Реквизиты записи акта о заключении брака:
	
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	
	,	
запись акта №		от «		»				г.	

Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию		

«		»		20		 г.		
							(подпись)